實支實付的重要性！
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外在環境的改變：醫療科技發達、微創手術問世、高齡少子化、健保
危機、DRGs政策、第二代第三代健保改革，都是在提醒著我們，開始
重新檢視自己的保單吧！
聽聽台灣心臟權威名醫對健保及未來的看法
「實支實付」是針對健保不給付的自費金額
例如:升等病房差額、自費藥物或醫療材料等由於住院自費可能性漸漸
提高因此實支實付對於健保不足的部份變得越來越重要。
跟一般常見的「日額手術險」有所不同的地方
（特別強調，並非所有自費項目實支實付都能理賠還是得依照條款及
自費內容才能作判斷）
「實報實銷」方式，在保單理賠金的限額內即可申請理賠
其實健保DRGs實施後，大部分的民眾都不是很有感覺，直到得住院動
手術，而且才住沒幾天就被趕出院休養，還發現帳單的自費額變這麼
高，才發現原本所買的終身型日額給付醫療險，已不能補償大部分醫
療自費的損失。
住院天數減少、自費項目增加
心肌梗塞病患須加裝心臟支架，以往住院平均八天，現在DRGs
實施後，平均住院五天醫院就開始趕人了，健保給付的心臟支架約兩
萬元，但若要用更好的塗藥支架約八萬元，民眾須自費補六萬元的差
額。
假設心肌梗塞病患要安裝兩支塗藥支架，必須自付十二萬元，並且只
有買一千元住院日額給付的保單，在DRGs實施後，所獲得的住院保險
金，從原本的八千元(8天x1,000元)，剩下五千元(5天x1,000元)，外
加一筆心肌梗塞手術費用，以常見的理賠六十倍住院限額估算，則為
六萬元(1,000元x60倍)，不計入其他理賠雜項，約可獲得六萬五千元
的保險給付。
但如果病患買的是實支實付醫療險，與住院兩千元日額給付的保費相
同，一次住院可最高實報實銷十二萬元醫療雜費，依上例，住院五天
可領一萬元的保險金，加上實報實銷十二萬元塗藥支架費，共領回十
三萬元。
你會發現，給付住院日額醫療險和實支實付醫療險，在保費接近
的情形下，理賠金額居然會差距一倍。
參考下圖健保局所統計的100年住院總費用中，病房費僅占24.2%，其
餘一大部分都是手術費、藥費、雜費。
顯示早年民眾所買的終身型日額給付保單，隨著健保實施DRGs後，
民眾的保單也需跟著改革，應把日額給付降低，專門支付雜費的實支
實付比例增加，才能保障住院手術的自費損失。
門診手術增加
不僅住院天數減少，自費項目增加，以往動小手術也需住院的
常規，隨著醫療的進步和DRGs的實施，小手術都變成了「門診手
術」，門診手術就是當天開刀當天回家休養，無須住院的意思(如白內
障的水晶體置換手術)。
無須住院，也就是說原本買的住院日額給付的醫療險，就無法獲得理
賠了。所以建議保戶要買實支實付的醫療險之前，也要注意看條款是
否有「門診手術理賠」。
實支實付型醫療險該如何選？
1.雜費(住院醫療費)額度越高越好
所謂魔鬼藏在細節裡，大部分民眾都不知道，其實雜費中的醫材是自
費占比最高的部分。要拉高雜費的額度，筆者建議利用雙實支實付或
三實支實付的方式，來攤平雜費的負擔。
2.雜費給付的範圍越廣越好
某些保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確，因此不會把材
料費視同雜費一起理賠，可是手術材料費往往就是最貴的一筆費用。
所以保戶應買有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用之醫療費
用」這項條款，且在更細看條款內容，還可以發現是概括式理賠還是
列舉式理賠，因概括的範圍較廣，所以在選擇實支實付時，建議以
「概括式」的優先篩選。
3.手術費與雜費分開給付
有的保險公司會把手術醫療保險金和住院雜費混在一起來合併給付，
如果有動手術，就可能會把住院雜費的額度吃掉，因此建議選擇實支
實付型醫療險時，最好選兩者分開理賠的保單。
4.門診手術
醫療科技發達，微創手術問世，門診手術的機會越來越多，對民眾一
方面是好的，另一方面卻得負擔更高的醫療費，且在較早期的傳統的
醫療險保單，針對門診手術的理賠額度都不高，為了因應趨勢，現在
的較新的實支實付險，針對門診手術的保障額度都提高了許多，甚至
是比照一般外科手術的額度下去理賠。
5.保證續保
通常年紀越大，罹患疾病的可能性就越高，選一張有保證續保機制的
保單，就算罹患疾病了以後，保單還是可以續保，還是有保障給付的
高比例給付「非健保身分」住院的理賠
很多名牌的醫生，因為看不慣健保制度的發展，為了脫離健保，紛紛
自行出去開業，所以民眾若想看名牌醫生的門診，就得自費了。再加
上DRGs實施後，病人用自費的方式入住病房的機率也越來越高了。
且若是需經常出國的保戶，在國外就醫的醫療費用也有機會利用非
健保身份就醫的條款，向保險公司申請理賠，一般「非健保身分」
的醫療險都是給付65%～75%，最高的則有到85%。
總結:
【實支實付】
【實支實付】
優點：遇到高額自費
實支實付可以發揮很大的功用
缺點：住健保房且自費金額不高時
理賠的金額可能受限
【日額手術】
優點：當住院天數長
或進行難度較高的手術，理賠金額通常不低
缺點：平均住院天數下降
不理賠自費項目
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