實支實付的重要性！

實支實付的重要性！

2015 年 03 月 29 日醫療險照護險,照護險比較,醫療險,長照險,長照

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外在環境的改變：醫療科技發達、微創手術問世、高齡少子化、健保

危機、DRGs政策、第二代第三代健保改革，都是在提醒著我們，開始

重新檢視自己的保單吧！

聽聽台灣心臟權威名醫對健保及未來的看法

「實支實付」是針對健保不給付的自費金額

例如:升等病房差額、自費藥物或醫療材料等由於住院自費可能性漸漸

提高因此實支實付對於健保不足的部份變得越來越重要。 

跟一般常見的「日額手術險」有所不同的地方

（特別強調，並非所有自費項目實支實付都能理賠還是得依照條款及

自費內容才能作判斷）

「實報實銷」方式，在保單理賠金的限額內即可申請理賠

其實健保DRGs實施後，大部分的民眾都不是很有感覺，直到得住院動

手術，而且才住沒幾天就被趕出院休養，還發現帳單的自費額變這麼

高，才發現原本所買的終身型日額給付醫療險，已不能補償大部分醫

療自費的損失。

住院天數減少、自費項目增加

心肌梗塞病患須加裝心臟支架，以往住院平均八天，現在DRGs

實施後，平均住院五天醫院就開始趕人了，健保給付的心臟支架約兩

萬元，但若要用更好的塗藥支架約八萬元，民眾須自費補六萬元的差

額。

假設心肌梗塞病患要安裝兩支塗藥支架，必須自付十二萬元，並且只

有買一千元住院日額給付的保單，在DRGs實施後，所獲得的住院保險

金，從原本的八千元(8天x1,000元)，剩下五千元(5天x1,000元)，外

加一筆心肌梗塞手術費用，以常見的理賠六十倍住院限額估算，則為

六萬元(1,000元x60倍)，不計入其他理賠雜項，約可獲得六萬五千元

的保險給付。

但如果病患買的是實支實付醫療險，與住院兩千元日額給付的保費相

同，一次住院可最高實報實銷十二萬元醫療雜費，依上例，住院五天

可領一萬元的保險金，加上實報實銷十二萬元塗藥支架費，共領回十

三萬元。

    
 你會發現，給付住院日額醫療險和實支實付醫療險，在保費接近

的情形下，理賠金額居然會差距一倍。

參考下圖健保局所統計的100年住院總費用中，病房費僅占24.2%，其

餘一大部分都是手術費、藥費、雜費。

 顯示早年民眾所買的終身型日額給付保單，隨著健保實施DRGs後，

民眾的保單也需跟著改革，應把日額給付降低，專門支付雜費的實支

實付比例增加，才能保障住院手術的自費損失。

門診手術增加

      

不僅住院天數減少，自費項目增加，以往動小手術也需住院的

常規，隨著醫療的進步和DRGs的實施，小手術都變成了「門診手

術」，門診手術就是當天開刀當天回家休養，無須住院的意思(如白內

障的水晶體置換手術)。

無須住院，也就是說原本買的住院日額給付的醫療險，就無法獲得理

賠了。所以建議保戶要買實支實付的醫療險之前，也要注意看條款是

否有「門診手術理賠」。

實支實付型醫療險該如何選？

1.雜費(住院醫療費)額度越高越好

  所謂魔鬼藏在細節裡，大部分民眾都不知道，其實雜費中的醫材是自

  費占比最高的部分。要拉高雜費的額度，筆者建議利用雙實支實付或

  三實支實付的方式，來攤平雜費的負擔。

2.雜費給付的範圍越廣越好

  某些保險公司對「手術材料費」的解釋與界定很明確，因此不會把材

  料費視同雜費一起理賠，可是手術材料費往往就是最貴的一筆費用。

  所以保戶應買有「超過全民健康保險給付之住院醫療費用之醫療費

    用」這項條款，且在更細看條款內容，還可以發現是概括式理賠還是

  列舉式理賠，因概括的範圍較廣，所以在選擇實支實付時，建議以

「概括式」的優先篩選。

3.手術費與雜費分開給付

  有的保險公司會把手術醫療保險金和住院雜費混在一起來合併給付，

  如果有動手術，就可能會把住院雜費的額度吃掉，因此建議選擇實支

  實付型醫療險時，最好選兩者分開理賠的保單。

4.門診手術

  醫療科技發達，微創手術問世，門診手術的機會越來越多，對民眾一

  方面是好的，另一方面卻得負擔更高的醫療費，且在較早期的傳統的

  醫療險保單，針對門診手術的理賠額度都不高，為了因應趨勢，現在

  的較新的實支實付險，針對門診手術的保障額度都提高了許多，甚至

  是比照一般外科手術的額度下去理賠。

5.保證續保

  通常年紀越大，罹患疾病的可能性就越高，選一張有保證續保機制的

  保單，就算罹患疾病了以後，保單還是可以續保，還是有保障給付的

  效力存在。

  高比例給付「非健保身分」住院的理賠

    

  很多名牌的醫生，因為看不慣健保制度的發展，為了脫離健保，紛紛

  自行出去開業，所以民眾若想看名牌醫生的門診，就得自費了。再加

  上DRGs實施後，病人用自費的方式入住病房的機率也越來越高了。

   
  且若是需經常出國的保戶，在國外就醫的醫療費用也有機會利用非

  

  健保身份就醫的條款，向保險公司申請理賠，一般「非健保身分」


   
  的醫療險都是給付65%～75%，最高的則有到85%。

總結:

  【實支實付】

優點：遇到高額自費

實支實付可以發揮很大的功用

缺點：住健保房且自費金額不高時

理賠的金額可能受限

  【日額手術】

優點：當住院天數長

或進行難度較高的手術，理賠金額通常不低

缺點：平均住院天數下降

不理賠自費項目

保險的規劃-何謂主約與附約

保險的規劃-何謂主約與附約

以台灣人來說，每個人身上至少都有一份保單，不論是以儲蓄為重還是醫療為重，都是司空見慣的事，但是你的醫療保單裡面的保費細節，是主約比例重呢？還是附約重？這是在市場上看這麼多保單以來稍微有一點地方可以快速檢視保單的方式

在買保險的時候很多人經常搞不清楚什麼是『主約』、什麼是『附約』通常大家都只知道要買“甚麼險”！

例如：醫療險、癌症險。

所有的險種都有主約和附約可以挑選，以下就來說說兩者的差異

對於規劃保險的人有甚麼影響呢?

今天就為各未來解答“主約和附約的差別”

主約、附約是在說明“契約的型態”

主約顧名思義就是主要契約

附約就是“附加契約”的意思

所以附約型態的險種是《無法單獨規劃》的必須要搭配一個主約才能規劃

而主約型態的險種則《可以單獨規劃》

兩者的第一個差異就是

主約可以單獨投保，附約不能夠單獨投保

這不代表“規劃附約就可以節省保費開銷”

真的想要節省保費開銷的話，還是必須注意整體主約和附約搭配的結果

第二個差異是

主約的保費通常比附約來的高

其次因為附約必須要附加再主約底下，所以主約的效力有改變時底下的附約效力也會受到影響

除非條款另有規定“附約效力不受主約效力影響”

第三個差異是

主約的效力較少會受到附約的影響

其次一般保險公司針對險種的可投保額度都有限制，其中附約的投保金額上限與職業、年紀等有關外還與主約的投保額度有關

但是主約的投保額度上限是部會受到附約投保額度的影響

第四個差異是

不論是主約或是附約都可以有終身險和定期險的選擇

但

通常定期險德主約只能附加定期險的附約

避免定期險的主約到期失效時終身險的附約會一起失效

第五個差異是

終身險的附約只能附加在終身險的主約底下

每個險種所提供的繳費期間不同

保險公司不允許終身險的附加繳費期間＞終身險的主約繳費期間

第六個差異是

終身險附約的繳費期間必須≦終身險主約的繳費期間

以上的差異提供各位參考

不過提醒各為兩點

一、  實際還是必須要以各家保單條款和規定為主

二、  單買主約部一定貴

規劃附約也不一定就比較划算

整體規劃才是重點

總結：

不要為了省保費而規劃有保障缺口的商品反而更得不償失，了解需求對應到保險商品上，才可以省下更多的保費、同時擁有更多的保障。

罐頭保單？能吃嗎？

罐頭保單？能吃嗎？

網路世代的發達，誕生了許多方便的好處，其中一個好處就是資訊非常透明，保險資訊也不例外。

罐頭保單的起源最早要回朔到2012年PTT保險版的一位醫生，匿名Apin，分享了小孩的保單應該要如何保，造成了網路轟動

，隨即在PTT保險版造成發酵，從今而後Apin的這套理念被許許多多的網路平台發揚光大(?)，出現了各種版本的罐頭保單內容。

各網友也在各保險公司的商品之間，做最好CP值的比較，無非就是讓第一次購買保險的人可以不用這麼麻煩研究保險，也可以將保險買對。

究竟，罐頭保單代表什麼？

對我而言，罐頭保單的出現就像是為一個迷路的行人照出一線希望的燈塔，在眾多社會輿論覺得保險都是騙人之時，罐頭保單是從各家保險公司挑選出好的商品來做搭配，原因是希望在保險最初的精神下，發揮「用最少的保費、買到最大的保障」

也因為罐頭原來的意思有方便之稱，所以罐頭保單就代表一個保單規劃的精神

但是罐頭保單都只有好處沒有壞處嗎？

每個人的風險係數不同，人的想法也都不盡相同，市場上也有很多業務再抨擊罐頭保單的存在，因為對不少保險業務員而言，罐頭保單就單純只是一個「保費便宜、又搭了很多沒聽過的保險公司商品的組合」

不過如果真的只有保費的優勢，那麼從2012年開始，這樣的搭配應該禁不起各種市場與實際理賠的考驗，罐頭保單的優勢不僅反映在保費上、還有條款的優勢、更可以隨時應著健保制度改變來做調整，因為罐頭保單的內容多屬於一年一約的商品搭配，調整性高；

如果您的觀念覺得終身險比較好，或是覺得爸媽可以先替小朋友買終身險，以後小朋友就有這個保障到他老，或許千萬不要買終身醫療 可以給您一些不一樣的想法。

罐頭保單裡面的內容有什麼？

如同 醫療規畫首重附約的搭配 文章寫到，假設卡了太多預算在主約，那麼就會壓縮到有可能對我們幫助較大的附約規劃。

若以小朋友的罐頭保單內容可以涵蓋下面的保障：

1、殘廢/殘扶

2、癌症險/重大疾病/特定傷病

3、雙實支實付

4、意外險

針對各險種的解釋以及為什麼罐頭保單的設計都不外乎這幾個項目

因為規劃保險很重要的一個原則就是要優先考量那些會造成我們大損失、大量金錢流失的風險，將它轉嫁給保險公司，便是這些險種的用處；

保險不是一定要買，但是要買就一定要買的對，否則很容易花了大把銀子、同時也賠了銀子，還得不到自己要的保障

每個人都適用罐頭保單嗎？

我常說，罐頭保單很方便，讓現在真的很多沒有時間多做功課的父母不至於買錯保險，因為罐頭保單的內容絕對是經過挑選過的。

但要注意一點就是每個人的需求跟想法不一樣，以我個人實務面來看，目前還沒辦法100%的客戶完全套用罐頭保單的內容，不過小孩子最大的保險需求其實就是如何讓爸媽的負擔減小，所以不僅保費要拿捏得準、而且保險條款裡更是不能有太大的缺失與風險。

罐頭保單裡的內容很多家保險公司，我要一間一間找嗎？

當然可以一間一間的找業務員來處理，不過要認知到一個點，業務員都是要生活的，當他知道這份契約的規劃與保費不如自己預期，會不會影響後續的服務？我個人打上問號。

而且每遇到一間保險公司的業務就被洗一次，因為直屬部隊永遠無法理解罐頭保單的精神與想法，您可以接受這樣實際會遇到的狀況，或者找一位專業保險經紀人替你規劃及服務

我的小朋友早產/體重不夠,還可以買保險嗎?

早產兒的比例約占所有孕婦當中的8%～10%，所以除了平時的妊娠狀況需要注意外，針對嬰幼兒早產或體重過輕，保險要怎麼注意哪些事項呢？

早產兒的定義：

出生時妊娠週數大於20週（含140天），但小於37週（不含259天）
如妊娠週數不明確時，可採出生胎兒體重計算，即胎兒出生時體重大於500公克，但少於2500公克者。

如何投保：

目前各家保險公司針對早產兒的情況所接受的程度不一，所以以下列出小編處理過的保險公司核保標準，但一切都須以每件個案實際送審文件或體況核定為準

·      全球人壽：

早產兒但出生體重大於2,500g，生長發育狀況良好且健康出院者，可同一般新生兒申請投保。

出生體重2,000~2,500g–可於出生滿一個月後申請投保。

出生體重1,500~1,999g–可於出生滿一年後申請投保。

出生體重750~1,499g–可於出生滿二年後申請投保。

出生體重<749g–須於學齡七歲以後申請投保。

以上需檢附出生病歷.幼童手冊再評估。

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·      台灣人壽：

出生週數未滿38週、體重2500g以下者，需延期至1足歲。

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·      遠雄人壽：

出生體重1500g以下–壽險要延至3足歲後評估，醫療險要延期至6足歲後評估。

出生體重1501g~2000g–壽險要延至1足歲後評估， 醫療險要延期至3足歲後評估。

出生體重2001~2500g–壽險要延至6個月後評估 ，醫療險要延期至1足歲後評估。

以上皆需附出生病歷.幼童手冊.幼童問卷.保溫箱問卷.早產兒評估問卷。

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·      中國人壽：

出生體重未達2000g–需延期至學齡(至少3歲)。

出生體重未達2500g–需延期至1足歲。

若出生週數未滿35週但出生體重2500g以上者，可檢附幼童手冊.出生病歷.幼童問卷再評估。

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·      富邦人壽：
(1)新生兒投保須出生且健康出院，並有身分證號碼。(2)於母體內未滿36週出生之早產兒投保，須延期至出生滿3個月。(3)出生未滿2500公克之早產兒投保，依出生之體重其投保規定如下：
出生體重＜1500公克(不含)者，須延期至出生滿2週歲。
出生體重1500〜2000公克者，須延期至出生滿週歲。
出生體重2001〜2500公克(不含)者，壽險需延期至出生滿1個月，健康險、傷害險須延期至出生滿3個月。

(4)出生體重2000公克(含)以下，但出生滿6個月且體重已達6000公克(含)以上者，可檢附「兒童問卷」及歷次之出院病歷摘要及兒童健康手冊，核保人員視其所提供之相關文件進行評估並作調整投保內容之決定。

資料參考：早產兒基金會